| 1. Czy chętnie chodzisz do szkoły ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 2. Co w szkole lubisz najbardziej ? |
|   |
| ........................................................................................................................ |
|   |
| 3. Czego w szkole nie lubisz ? |
|   |
| ........................................................................................................................ |
|   |
| 4. Czy czujesz się bezpieczny w swojej szkole ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 5. Co w szkole budzi Twój lęk ? |
|   |
| ........................................................................................................................ |
|   |
| 6. Które miejsca w szkole i jej otoczeniu są najbardziej niebezpieczne ? |
|   |
| ........................................................................................................................ |
|   |
7. Do kogo zwrócisz się w szkole z prośbą o pomoc, gdy będzie taka potrzeba ? |
|   |
|        do wychowawcy |
|        do innego nauczyciela |
|        do koleżanek, kolegów |
|        do pedagoga szkolnego |
|        do dyrekcji |
|        ........................................................... |
|        do nikogo |
|   |
| 8. Czy lekcje są dla Ciebie interesujące i urozmaicone ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 9. Czy wiesz jakie są wymagania szkoły wobec Ciebie jeżeli chodzi o naukę ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 10. Czy wiesz jakie są wymagania szkoły wobec Ciebie jeżeli chodzi o zachowanie ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 11. Czy w szkole jesteś sprawiedliwie oceniany ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 12. Czy jeśli czegoś nie rozumiesz możesz poprosić o pomoc nauczyciela ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 13. Czy rozumiesz co mówi nauczyciel ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 14. Czy nauczanie jest mniej więcej na Twoim poziomie ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 15. Czy nauczyciele traktują Cię z szacunkiem ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
| 16 . Czy dobrze czujesz się w swojej klasie ? |
|   |
|        zawsze |
       prawie zawsze |
       czasami |
       nigdy |
|   |
17. Czy masz w klasie przyjaciół ? |
|   |
|        tak |
       nie |
       trudno powiedzieć |
|   |
18. Czy są w klasie koledzy ( koleżanki ), którzy pomogliby Ci w nauce gdybyś o to poprosił ? |
|   |
|        tak |
       nie |
       trudno powiedzieć |
|       |
19. Czy podczas różnych zajęć w szkole dowiadujesz się, co jest dobre dla Twojego zdrowia, a co źle na nie wpływa?
|
|   |
|        tak |
       nie |
       trudno powiedzieć |
|   |
20. Czy w ciągu tego roku szkolnego zauważyłeś, aby Twoi koledzy/koleżanki robili coś, co nie jest dobre dla ich zdrowia? Jeśli wybrałeś odpowiedź "tak", napisz, co takiego robili i gdzie (w szkole, czy poza szkołą)?
|
|   |
|        tak |
       nie |
       nie wiem |
|   |
  |
|   |
|   |
Określ swoją płeć |
|   |
|        dziewczyna |
       chłopiec |