KLASA ...............

Ilość uczniów w klasie...............

uczniowie drugoroczni ( imię nazwisko ) :

I. SYTUACJA RODZINNA UCZNIÓW

1. uczniowie z rodzin rozbitych :

dziecko pod opieką matki :

dziecko pod opieką ojca :

2. półsieroty :

brak matki :

brak ojca :

3. dziecko pod opieką tylko jednego z rodziców z innych powodów :

dziecko pod opieką matki :

dziecko pod opieką ojca :

4. Dziecko w rodzinie zastępczej :

5. Rodziny wielodzietny ( ilość dzieci w rodzinie - 3 i więcej ) :


6. Rodziny dysfunkcyjne :

alkoholizm :

przestępczość :

dzieci zaniedbane środowiskowo :

7. Rodziny potrzebujące pomocy materialnej ze strony szkoły :

II PROBLEMY DYDAKTYCZNE

1. Uczniowie mający trudności w nauce ( niepowodzenia szkolne ) :

czynniki obiektywne ( długotrwała choroba, dysfunkcje, np. dysleksja, zab. zachowania obniżone możliwości intelektualne, trudna sytuacja rodzinna ) :


czynniki subiektywne ( brak chęci, motywacji do pracy ) :


2. Uczniowie zaniedbujący obowiązki szkolne ( np. notoryczne spóźnianie się na lekcje, nie odrabianie zadań, brak przyborów szkolnych, książek, nie wynikający z problemów finansowych ) :

III WYKROCZENIA PRZECIWKO DYSCYPLINIE W SZKOLE

bardzo często ( 3 ), często ( 2 ), czasami ( 1 )

1. Uporczywie rozmawia podczas trwania lekcji :


2. Wychodzi bez pozwolenia z ławki :


3. Spóźniania się na lekcje :


4. Złośliwie komentuje wypowiedzi kolegów i nauczycieli :


5. Nie wykonuje poleceń nauczyciela :


6. Jest wulgarny ( słowa, gesty ) :


7. Przezywa, wyśmiewa, ośmiesza, obraża, grozi :


8. Rozpowszechnia plotki :


9. Złośliwie chowa cudze rzeczy :


10. Rozmyślnie wyklucza innych z grupy czy działań ( izolowanie ) :


11. Jest agresywny wszczyna bójki: bije, kopie, pluje :


12. Wymusza pieniądze :


13. Niszczy własność :


14. Włącza inne osoby do atakowania ofiar w różny sposób :


15. Stosuje używki :